DEKLARACJA

Niniejszym zobowiązuje się, że moje dziecko
(I hereby declare that my child)

Imię i nazwisko (First & last name)

Telefon domowy i komórkowy (Home & cell phone number )

Imiona i nazwisko rodziców (opiekunów) (First & last name of parents/legal guardians)

uczulenia, problemy lub zalecenia zdrowotne (allergies or any health concerns)



będzie uczęszczało na lekcje tańca w Lakewood, NJ w roku szkolnym 2011/2012.

(will attend Polish Dance classes in Lakewood during the 2011/2012 academic school year.)

Rozumiem, że ani szkoła, osoba prowadząca zajęcia, nauczyciele, ani komitet rodzicielski nie ponoszą żadnej odpowiedzialnosci za moje dziecko. Zobowiązuje się także do przestrzegania regulaminu zajęć i zapoznania z nim mojego dziecka.

(My signature below indicates that as the parent/legal guardian of the minor (minors) for whom this application submitted agrees to release, indemnify, and hold harmless the Polish School, its directors, appointees, and representatives from any claim arising from said minors participation in the school sponsored activities and from any claim arising from participation of my family in the school sponsored activities. I also agree to comply with and abide by all rules, regulations and policies of the Polish School and Associations which are affiliated.)

Podpis rodzica
Signature of parent or legal guardian