Lakewood, wrzesień 2010

DEKLARACJA

Niniejszym zobowiązuje się, że moje dziecko
(I hereby declare that my child)

Imię (First name):

Nazwisko (Last name):

Adres zamieszkania (Home address):

Telefon domowy (Home phone number):

Telefon komórkowy (Cell phone number):

Data urodzenia (Date of birth ):

Miejsce urodzenia (Place of birth ):

Imiona i nazwisko rodziców (opiekunów) (First & last name of parents/legal guardians):

Email:

Uczulenia, problemy lub zalecenia zdrowotne (allergies or any health concerns):

będzie uczęszczało na zajęcia lekcyjne do Polskiej Szkoły Dokształcającej im. Aleksandra Janty-Półczyńskiego w Lakewood, NJ w roku szkolnym 2010/2011.

(will attend classes at the Lakewood Polish School during the 2010/2011 academic school year.)

Rozumiem, że ani szkoła, ani nauczyciele nie ponoszą żadnej odpowiedzialności materialnej za biezpieczeństwo dzieci podczas wszelkich imprez czy zajęć szkolnych (zabawy, wycieczki, pikniki, etc.).
Dzieci mają gwarantowane ubezpieczenie przez parafię w ramach opłat uiszczanych do parafii.

(My signature below indicates that as the parent/legal guardian of the minor (minors) for whom this application submitted agrees to release, indemnify, and hold harmless the Polish School, its directors, appointees, and representatives from any claim arising from said minors participation in the school sponsored activities and from any claim arising from participation of my family in the school sponsored activities. I also agree to comply with and abide by all rules, regulations and policies of the Polish School and Associations which are affiliated.)

Podpis rodzica (Signature of parent or legal guardian):